O chirurgii bariatrycznej można myśleć u pacjentów z otyłością olbrzymią (BMI>40) bądź otyłością II stopnia (BMI>35), u których występują dodatkowe schorzenia, kwalifikujące ich do tych operacji. Niekiedy dochodziło do absurdalnych sytuacji, gdy pacjenci musieli przytyć kilka kilogramów, aby osiągnąć wymaganą wartość BMI, dzięki której mogli być zakwalifikowani do operacji bariatrycznych.
Jak lekarze wpadli na pomysł „operowania” otyłości?
Idea leczenia otyłości chirurgicznynie zrodziła się w latach 50. XX w. po obserwacji chorych po rozległych resekcjach żołądka i jelita. U tych chorych występował znaczny spadek masy ciała.
Pionierem tych zabiegów był Linnear. Wykonywał on zespolenia jelita czczego i krętego. W ten sposób uzyskał skrócenie pasażu i sztuczny zespół krótkiego jelita. Następnie w ciągu dwudziestu lat dominowały dwa sposoby oparte na powyższym pomyśle.
Operacja Payne
Pierwszy sposób to zabieg Payne – de Wind z roku 1963 polegający początkowo na zespoleniu jelita czczego z poprzecznicą, który w roku 1969 został zmodyfikowany przez autorów.
Zmodyfikowany zabieg zyskał nazwę "14+4" gdyż jelito odcinane było 14 cali od więzadła Trietza, a następnie zespalane z jelitem krętym 4 cale od zastawki Bauhina.
Więzadło Trietza to mięsień dochodzący do zgięcia dwunastniczo-czczego. Jest ważnym w chirurgii jamy brzusznej punktem orientacyjnym, stanowiącym umowną granicę między górnym a dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego. Natomiast zastawka Bauhina to fałd błony śluzowej, łączący koniec jelita krętego z kątnicą.
Operacja Scotta
Drugi sposób to zabieg Scotta. Polegał on na wycięciu odcinka jelita i zespoleniu kikutów koniec do końca. "Ślepy" odcinek zespalano z esicą w celu odbarczenia.
Zobacz: Operacja bariatryczna - sposób na odchudzanie
Jakie były skutki pionierskich operacji?
Operacje te skutkowały znacznym spadkiem masy ciała. Niestety, miały też wiele skutków ubocznych. U pacjentów po ww. zabiegach występowały m.in. zaburzenia krążenia kwasów żółciowych oraz wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz witaminy B12. Konsekwencją tego były zespoły awitaminoz (osteoporoza, kurza ślepota, neuropatia), a także kamica pęcherzykowa oraz zespoły biegunkowe, które doprowadzały do stanów ciężkiego odwodnienia. Krytyczna ocena rezultatów spowodowała, że zarzucono wykonywania tych zabiegów.
Co było potem? Jaki był następny krok w chirurgii bariatrycznej?
Drugą grupą zabiegów bariatrycznych były operacje restrykcyjne, których podstawy teoretyczne opracowano we wczesnych latach 60. Polegały one na zmniejszeniu objętości żołądka biorącej udział w trawieniu. Pierwszym zabiegiem była pozioma gastroplastyka wg Paceya i Carreya. Za pomocą zszywek staplera (urządzenie do robienia szwów) w 1/3 górnej zeszyto żołądek (bez przecięcia) pozostawiając pośrodku otwór – "pseudoodźwiernik” do części dystalnej (część dalsza żołądka).
Jakie są wady i zalety operacji restrykcyjnych?
Zaletą jest z pewnością ograniczenie części żołądka przyjmującej pokarm do 30ml. Niestety na skutek ruchów perystaltycznych żołądka zszywki ulegają rozejściu. Skutkuje to powrotem do stanu poprzedniego i w rezultacie przybieraniem na wadze. Sama idea restrykcji wydaje się jednak słuszna, ponieważ zabiegi te nie powodują takich skutków ubocznych jak wyłączające.
Polecamy: Czy operacje bariatryczne są ryzykowne?
Co to jest całkowite przecięcie żołądka?
Wykorzystując pomysł Paceya i Carreya, Mason i Ito dokonali całkowitego przecięcia żołądka, zespalając górny zbiornik z pierwszą pętlą jelita. Zabieg ten łączy cechy restrykcji i wyłączenia. Skutkuje redukcją masy ciała. Jednym z powikłań jest zarzucanie treści żółciowej do „górnego” żołądka i przełyku.
Co to jest RYGB?
Griffen powrócił do operacji restrykcyjnych za pomocą operacji Roux en Y. Polegała ona na rozdzieleniu żołądka na 2 zbiorniki. Górny, odbierający pokarm, miał pojemność 30 ml. Griffen przeciął pierwszą pętlę jelita czczego ok. 40-50 cm od więzadła Trietza i zespolił ją z górnym zbiornikiem żołądka. 40 cm od tego zespolenia dołączył do boku jelita pętlę doprowadzającą idącą poprzez dwunastnicę od dolnego zbiornika.
Roya en Y gastric by-pass (RYGB) łączy restrykcję z wyłączaniem. W tej operacji uniknięto problemu zarzucania. Jest ona najczęściej stosowaną operacją bariatryczną. Mamy tutaj możliwość sterowania współczynnikiem wyłączenia - zmieniając odległość zespoleń jelita. RYGB doczekał się wielu odmian w tym odmiany laparoskopowej.
Co to jest gastroplastyka z opaską?
Kolejna operacja bariatryczna to gastroplastyką z opaską (vertical banded gastroplasty – VGB). Zmieniono w niej kierunek zszywek na pionowy, a „pseudo-odźwiernik (wejście do żołądka)” umieszczono przy krzywiźnie małej żołądka (lewy brzeg żołądka patrząc na wprost na pacjenta), ograniczając go taśmą z teflonu.
Czytaj też: Rodzaje operacji bariatrycznych
Co jest podstawą chirurgii baratrycznej?
VGB z RYGB to postawa klasycznej chirurgii bariatrycznej. Skutkami ubocznymi tych operacji są okresowe wymioty, rozejście się zszywek, erozje ścian żołądka przez opaskę. Natomiast zaletami są znaczna utrata masy ciała, mogąca utrzymywać się przez wiele przy kontrolowaniu diety.
A może ścisnąć żołądek jakąś opaską?
Operacje "opasywania" żołądka to odmiana gastroplastyki zapoczątkowana przez Wilkinsona, Kolle’a i Molina. W tych operacjach zakładamy opaskę pod wpustem, wokół całego żołądka, co nadaje mu kształt klepsydry. Górny zbiornik przyjmował pokarm w ograniczonej do kilkudziesięciu milimetrów ilości.
Jak Kuzman zmodyfikował „opasywanie” żołądka?
Modyfikacja Kuzmana zapoczątkowana w 1991r. polega na zakładaniu opaski w formie torusu (kształt dętki). Istnieje tu możliwość regulacji poprzez napełnianie dętki płynem. Port do regulacji umieszczamy pod skórą brzucha. Wadą tej modyfikacji jest częste przemieszczanie się opasek i erozje ściany żołądka.
Czy laparoskopia w bariatrii to dobry pomysł?
Laparoskopia w bariatrii pojawiła się w latach 80. XX wieku. Po 2 latach od modyfikacji Kuzmana Wittgrowe i Clark przeprowadzili laparoskopowo RYGB. Obecnie najczęściej laparoskopowo przeprowadzane są operacje opasywania żołądka z modyfikacją Kuzmana i RYGB. Technicznie możliwe jest wykonanie ta techniką każdej operacji bariatrycznej. U chorych otyłych, obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi, wiele korzyści przynoszą właśnie laparoskopowo wykonywane operacje. Mają one lżejszy przebieg pooperacyjny, pociągają za sobą szybszą rehabilitację i lepszy efekt kosmetyczny. W przypadku wystąpienia przepuklin pooperacyjnych u otyłych należy reoperować. Nadal jednak w bariatrii jest miejsce dla operacji otwartych, szczególnie u osób po licznych laparotomiach, uprzednich operacjach bariatrycznych oraz z hepatomegalią. Ci pacjenci nie są dobrymi kandydatami do laparoskopii. Trzeba także wziąć pod uwagę ograniczenia sprzętowe i wyszkolenie personelu decydując się czy to na operację otwartą czy laparoskopową.
Przeczytaj też: Kiedy wykonuje się laparoskopię diagnostyczną?
Marta Borys IFMSA- Poland/ o. Warszawa
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
